Word lid

Persoonlijke gegevens

Voorletters (*)
Verplicht veld
Voornaam: (*)
Verplicht veld
Achternaam: (*)
Verplicht veld
Geboortedatum:
Verplicht veld
Geslacht: (*)
Verplicht veld
Adres: (*)
Verplicht veld
Postcode: (*)
Verplicht veld
Woonplaats: (*)
Verplicht veld
Telefoon: (*)
Verplicht veld
E-mail: (*)
Verplicht veld
E-mail ouders in geval van minderjarigheid:

Lidmaatschap

Soort Lidmaatschap: (*)
Verplicht veld
In bezit van eigen boot (boten)
Gezondheid:
Opmerkingen:
Kennis of vaardigheden

IBAN informatie voor machtiging automatische afschrijving van contributie

Bankrekeningnummer verplicht, maar naam en adresgegevens alleen verplicht indien afwijkend van eerder opgevoerde gegevens voor het nieuw lid

IBAN (bank rekeningnummer) (*)
Verplicht veld

IBAN rekeninghouder en adres informatie indien afwijkend van normale huisadres hierboven opgegeven

Naam en voorletters rekeninghouder
Verplicht veld
Adres
Verplicht veld
Postcode
Verplicht veld
Woonplaats
Verplicht veld

Ondertekening

Akkoord (*)
Verplicht veld
Datum: (*)
Verplicht veld
Plaats: (*)
Verplicht veld
Security Code: (*) Security Code:    Geef een andere code
Verplicht veld
  
De ledenadministratie zal onder normale omstandigheden binnen een week met u persoonlijk contact opnemen. Indien u geen reactie ontvangt anders dan de bevestigingen E-mail is er iets mis gegaan met uw inschrijving en willen we u vragen contact op te nemen met de secretaris (secretaris@mdr.nu).

Gastentocht 2017